TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Ephedrine dùng để xử trí tụt huyết áp trong gây tê và gây mê có 2 dạng bào chế là bơm tiêm đóng sẵn và ống thuỷ tinh truyền thống. Mặc dù, dạng bơm tiêm đóng liều sẵn có khả năng làm giảm bớt các sai sót thuốc (SST) liên quan tới quá trình chuẩn bị và thực hiện tiêm thuốc, tuy nhiên lại thường có giá thành cao hơn so với dạng ephedrine truyền thống. Mục tiêu: Nghiên cứu phân tích chi phí-tối thiểu này nhằm xác định liệu ephedrine bơm tiêm đóng sẵn hay ephedrine ống thủy tinh sẽ tiết kiệm chi phí hơn. Phương pháp nghiên cứu:Phân tích chi phí tối thiểu. Kết quả nghiên cứu: Phân tích cho thấy việc sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn giúp mỗi bệnh nhân tiết kiệm 9.102 đồng so với ephedrine ống thủy tinh nếu mỗi bệnh nhân sử dụng 01 ống/bơm tiêm. Trong số các tham số đầu vào sử dụng trong mô hình phân tích chi phí tối thiểu này, tỷ lệ thuốc tiêm truyền bị nhiễm khuẩn do quá trình chuẩn bị thuốc tại khoa phòng lâm sàng/phòng mổ là một trong những tham số có mức ảnh hưởng lớn tới kết quả đầu ra chính của nghiên cứu. Kết luận: Trong điều trị/dự phòng hạ huyết áp cho bệnh nhân gây tê, gây mê, ephedrine bơm tiêm đóng sẵn tiết kiệm chi phí so với ephedrine ống thủy tinh khi mỗi bệnh nhân sử dụng một ống/bơm tiêm.

Từ khóa: bơm tiêm đóng sẵn, ephedrine, chi phí

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ephedrine được dùng để xử trí tụt huyết áp trong gây mê, hồi sức (1), đặc biệt là chỉ định điều trị hạ huyết áp do gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng (2). Trong gây tê và gây mê, ephedrine được bào chế chủ yếu dưới dạng tiêm tĩnh mạch, với hai dạng thuốc hiện có ở Việt Nam là ephedrine bơm tiêm đóng sẵn và ephedrine aguettant truyền thống do Laboratoire Aguettant (Pháp) sản xuất. Ưu điểm của thuốc tiêm truyền đóng liều sẵn là dễ dàng sử dụng, thuận tiện cho nhân viên y tế, tối ưu hóa khâu chuẩn bị cũng như tiết kiệm thời gian cho phép tiêm thuốc nhanh hơn, đặc biệt là trong chuyên ngành gây tê, gây mê. Bơm tiêm đóng liều sẵn giúp tinh gọn các quy trình thao tác so với thuốc tiêm truyền trong lọ thủy tinh, do đó, có thể giúp giảm tỷ lệ sai sót trong quá trình sử dụng thuốc (sau đây gọi tắt là sai sót thuốc) (3). Ngoài ra, việc sử dụng bơm tiêm đóng sẵn là một giải pháp giúp giảm thiểu tỷ lệ nhiễm khuẩn nói trên (4), bởi các thuốc tiêm đóng liều sẵn được sản xuất trên dây chuyền đạt tiêu chuẩn về thực hành tốt sản xuất thuốc và được kiểm định chặt chẽ theo các tiêu chuẩn chất lượng đã đăng ký. Tuy nhiên, thuốc tiêm đóng liều sẵn thường có giá thành cao hơn so với các thuốc tiêm truyền truyền thống. Liệu rằng nếu xét đến cả giá thành và lợi ích do thuốc tiêm đóng liều sẵn đem lại, thì thuốc tiêm đóng liều sẵn có đạt chi phí-hiệu quả so với thuốc tiêm truyền truyền thống hay không. Với giả định hai dạng bào chế trên tương đương nhau về hiệu quả điều trị, chúng tôi thực hiện nghiên cứu phân tích chi phí-tối thiểu này để xác định liệu ephedrine bơm tiêm đóng sẵn hay ephedrine ống thủy tinh sẽ tiết kiệm chi phí hơn.   

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Do hiệu quả lâm sàng của ephedrine bơm tiêm đóng sẵn và ephedrine dạng ống thủy tinh là tương đương nhau, trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phân tích chi phí tối thiểu (cost-minimization analysis). Quần thể nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân phù hợp với chỉ định của ephedrine, cụ thể là bệnh nhân cần điều trị hoặc dự phòng hạ huyết áp trong gây mê và gây tê tại chỗ, bao gồm gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật hoặc sản khoa.

Nghiên cứu chi phí tối thiểu này được thực hiện từ quan điểm của cơ quan chi trả, cụ thể tại Việt Nam, đó là quan điểm của cơ quan bảo hiểm y tế (BHYT). Trong đó, tất cả các chi phí y tế trực tiếp do BHYT chi trả sẽ được đưa vào mô hình.

Can thiệp nghiên cứu: Ephedrine bơm tiêm đóng sẵn với hàm lượng 30 mg/10ml, giá trúng thầu hiện tại là 103.950 đồng/bơm. Can thiệp so sánh: Ephedrine dạng ống thủy tinh, với hàm lượng 30 mg/1 ml, với giá trúng thầu trong giai đoạn từ 12/2020 đến 12/2021 dao động từ 52.500 đồng đến 57.750 đồng/ống thủy tinh. Ephedrine nồng độ 30mg/ml sẽ được pha loãng để tạo thành dung dịch với nồng độ 30mg/10ml trước khi dùng cho bệnh nhân theo cách truyền thống, cụ thể khi nhận được y lệnh từ bác sĩ, y tá/điều dưỡng sẽ tiến hành pha chế thuốc để đạt được nồng độ theo yêu cầu tại khoa lâm sàng hoặc trong phòng mổ.

Mô hình phân tích và giả định

Chúng tôi cũng sử dụng mô hình cây quyết định để đánh giá kinh tế y tế của dạng bào chế khác nhau của ephedrine. Mô hình cây quyết định được xây dựng để phản ánh lợi ích của dạng thuốc đóng liều sẵn so với dạng truyền thống trong việc giảm tỷ lệ sai sót, và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn. Cụ thể, việc sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn có thể làm giảm tỷ lệ thuốc bị lãng phí (thuốc đã được pha sẵn nhưng không dùng tới), thuốc bị nhiễm khuẩn và giảm tỷ lệ sai sót thuốc. Các bệnh nhân sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn (gây ra do quá trình chuẩn bị thuốc theo cách truyền thống) có nguy cơ bị nhiễm khuẩn huyết. Sai sót thuốc khi xảy ra có khả năng gây ra các biến cố bất lợi từ mức độ nhẹ, trung bình, đến nghiêm trọng và tử vong. Các hậu quả nói trên cũng sẽ được xem xét và đo lường trong mô hình cây quyết định.

Do nghiên cứu này xem xét các chi phí và kết quả đầu ra trong thời gian ngắn, dưới 1 năm, do vậy, chúng tôi không áp dụng tỷ lệ chiết khấu cho cả chi phí và kết quả đầu ra.

Hình 1. Sơ đồ mô hình cây quyết định

Các tham số đầu vào

Bảng 1. Tham số đầu vào của mô hình phân tích chi phí tối thiểu

Phân tích độ nhạy

Để đánh giá ảnh hưởng của tính không chắc chắn của các tham số đầu vào, chúng tôi thực hiện phân tích độ nhạy một chiều để tính toán mức độ dao động về sự chệnh lệch về chi phí trung bình trên mỗi bệnh nhân sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn so với ephedrine ống thủy tinh, từ đó chỉ ra tham số nào là tham số ảnh hưởng nhiều nhất tới kết quả chính của nghiên cứu.

Trong phân tích cơ bản, chúng tôi giả định mỗi bệnh nhân chỉ sử dụng 01 bơm/ống ephedrine. Nhưng trên thực tế vẫn có những bệnh nhân cần nhiều hơn 01 bơm/ống. Do đó, nghiên cứu sẽ thực hiện phân tích tình huống với số lượng bơm/ống cho mỗi bệnh nhân dao động từ 2 bơm/ống đến 5 bơm/ống. Ngoài ra, trong mô hình phân tích chi phí tối thiểu này, chúng tôi thực hiện phân tích tình huống tại các tỷ lệ khác nhau về thuốc ephedrine ống thủy tinh được chuẩn bị nhưng không được sử dụng, dao động từ 0% đến 30%.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân tích cơ bản

Trong phân tích cơ bản, chúng tôi giả định mỗi bệnh nhân sử dụng 1 ống/bơm ephedrine và tỷ lệ thuốc đã chuẩn bị nhưng không được sử dụng (tỷ lệ lãng phí thuốc) là 0% ở cả 2 loại thuốc so sánh. Kết quả phân tích cơ bản được tóm tắt trong bảng 2.

Phân tích cơ bản cho thấy chi phí cho mỗi bơm ephedrine cao hơn mỗi ống ephedrine 47.449 đồng. Tuy nhiên, việc sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn giúp giảm 9.954 đồng chi phí xử trí các AE, và giảm 44.977 đồng chi phí nhiễm khuẩn huyết. Do đó tổng chi phí (bao gồm cả chi phí tiền thuốc, vật tư y tế kèm theo, chi phí xử trí AE, chi phí xử trí nhiễm khuẩn huyết) cho mỗi bệnh nhân sử dụng ephedrine ống thủy tinh là 146.895 đồng so với 137.793 đồng cho mỗi bệnh nhân sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn. Như vậy, kết quả từ phân tích cơ bản cho thấy việc sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn tiết kiệmchi phí hơn so với sử dụng ephedrine ống thủy tinh.

Bảng 2. Kết quả từ phân tích cơ bản

Phân tích độ nhạy một chiều

Kết quả thu được từ phân tích độ nhạy một chiều được tóm tắt trong biểu đồ Tornado dưới đây. Biểu đồ Tornado cho thấy 10 tham số có mức độ ảnh hưởng lớn nhất tới kết quả đầu ra chính của nghiên cứu – chênh lệch chi phí trên mỗi bệnh nhân giữa hai dạng bào chế ephedrine bơm tiêm đóng sẵn và ephedrine ống thủy tinh.

Tham số ảnh hưởng nhiều nhất tới kết quả đầu ra chính là tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết sau khi sử dụng thuốc tiêm nhiễm khuẩn.

Hai tham số tiếp theo có mức độ ảnh hưởng lớn tới kết quả chính của nghiên cứu là giá đơn vị của mỗi bơm ephedrine và chi phí xử trí nhiễm khuẩn huyết.

Hình 2. Biểu đồ Tornado tiết kiệm chi phí so với ephedrine ống thủy tinh.

Phân tích tình huống

Mặc dù theo các chuyên gia lâm sàng, phần lớn bệnh nhân chỉ cần sử dụng 01 ống/bơm ephedrine, các trường hợp bệnh nhân cần sử dụng nhiều ống/bơm ephedrine hơn cũng khá phổ biến và cần được đánh giá. Kết quả phân tích tình huống khác nhau về số lượng bơm/ống ephedrine cần dùng cho mỗi bệnh nhân được trình bày trong hình 4.

Từ kết quả của phân tích tình huống, chúng ta có thể thấy, khi tỷ lệ thuốc đã pha nhưng không sử dụng từ 20% trở xuống, ephedrine bơm tiêm đóng sẵn chỉ tiết kiệm chi phí khi bệnh nhân sử dụng 1 ống/bơm. Khi bệnh nhân sử dụng từ 2 ống/bơm trở lên, ephedrine bơm tiêm đóng sẵn không còn tiết kiệm chi phí so với ephedrine ống thủy tinh.

Khi tỷ lệ thuốc đã pha nhưng không sử dụng là 30%, thì ephedrine bơm tiêm đóng sẵn chỉ tiết kiệm chi phí so với ephedrine ống thủy tinh khi mỗi bệnh nhân sử dụng 1 hoặc 2 ống/bơm. Nếu bệnh nhân sử dụng từ 3 ống/bơm trở lên thì ephedrine bơm tiêm không còn tiết kiệm chi phí nữa.

Hình 3. Phân tích tình huống khác nhau về số lượng bơm/ống ephedrine cần dùng cho mỗi bệnh nhân

BÀN LUẬN VÀ KẾT LUẬN

Kết quả từ phân tích cơ bản cho thấy việc sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn giúp mỗi bệnh nhân tiết kiệm 9.102 đồng so với ephedrine ống thủy tinh. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu kinh tế y tế so sánh thuốc tiêm đóng liều sẵn so với thuốc tiêm truyền truyền thống đã được công bố trên y văn, với các hoạt chất khác và quần thể đích khác (8-11).

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã xem xét lợi ích của việc sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn trên nhiều khía cạnh, bao gồm giảm tỷ lệ thuốc tiêm truyền bị nhiễm khuẩn do quá trình chuẩn bị thuốc trong tại khoa phòng lâm sàng/phòng mổ, giảm tỷ lệ sai sót thuốc liên quan đến quá trình chuẩn bị thuốc. Tuy nhiên, còn một số lợi ích khác của thuốc tiêm đóng liều sẵn vẫn chưa thể đo lường và đưa vào mô hình phân tích, như mức độ hài lòng của cán bộ y tế khi sử dụng dạng thuốc này. Theo nghiên cứu của Lindern P. (11), ngoài việc giúp tiết kiệm chi phí, việc sử dụng thuốc tiêm đóng liều sẵn đem lại mức độ hài lòng cao hơn ở tất cả 4 khía cạnh được đánh giá, bao gồm quá trình chuẩn bị dễ dàng, giúp ngăn ngừa được các tai nạn xảy ra trong quá trình chuẩn bị thuốc (chảy máu, kim đâm vào tay,..), giảm tỷ nguy cơ sai sót thuốc và tiết kiệm thời gian. Những lợi ích nói trên khó có thể quy đổi về đơn vị tiền tệ để đưa vào phân tích kinh tế dược. Do đó kết quả của phân tích của chúng tôi chưa phản ảnh được đầy đủ những lợi ích của việc sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn.

Ngoài ra, chúng tôi giả định tỷ lệ sai sót thuốc xảy ra khi sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn và ephedrine ống thủy tinh tương tự như tỷ lệ sai sót thuốc xảy ra khi sử dụng thuốc tiêm truyền tĩnh mạch thông thường. Và dữ liệu được đưa vào phân tích chi phí tối thiểu này được lấy từ phân tích gộp do McDowell SE (5)và cộng sự thực hiện. Tuy nhiên, chúng tôi không sử dụng dữ liệu về tỷ lệ sai sót thuốc thu được từ nghiên cứu này vì một số lý do sau. Thứ nhất, phần lớn các nghiên cứu đưa vào trong phần tổng quan và phân tích gộp do nhóm nghiên cứu thực hiện là các nghiên cứu dựa trên các báo cáo tự nguyện, chỉ có 02 nghiên cứu thực hiện quan sát trực tiếp để xác định tỷ lệ sai sót thuốc. Do đó, kết quả về tỷ lệ sai sót thuốc giữa các nghiên cứu được đưa vào tổng quan có sự không đồng nhất rất lớn. Thêm vào đó, các nghiên cứu chúng tôi tìm thấy trong nghiên cứu tổng quan hệ thống về sai sót thuốc xảy ra đối với các thuốc dùng trong gây mê, gây tê không báo cáo tỷ lệ sai sót thuốc riêng biệt cho thuốc tiêm truyền đóng liều sẵn và thuốc chuẩn bị theo cách truyền thống. Với những lý do nêu trên, chúng tôi đã sử dụng dữ liệu từ nghiên cứu do McDowell SE và công sự (5) thực hiện. Tuy nhiên, cách thức tiếp cận này có thể đã ước tính thấp hơn tỷ lệ sai sót thuốc xảy ra khi sử dụng ephedrine trong thực tế. Bởi ephedrine được sử dụng để điều trị hạ huyết áp trong gây mê, gây tê. Bối cảnh lâm sàng tại phòng mổ khi bệnh nhân bị tụt huyết áp có thể gây ra áp lực về mặt thời gian và áp lực về mặt tâm lý đối với các cán bộ y tế nhiều hơn so với các trường hợp tiêm truyển thuốc nói chung.

Trong số các tham số đầu vào, tỷ lệ thuốc tiêm truyền bị nhiễm khuẩn do quá trình chuẩn bị thuốc tại khoa phòng lâm sàng/phòng mổ là một trong những tham số có mức ảnh hưởng lớn tới kết quả đầu ra chính của nghiên cứu. Do thiếu dữ liệu từ các nghiên cứu khảo sát tại Việt Nam, chúng tôi sử dụng dữ liệu từ một nghiên cứu tổng quan hệ thống do Larmené-Beld và cộng sự (4) công bố vào năm 2019, thực hiện chủ yếu ở các quốc gia có mức thu nhập cao. Theo như phân tích dữ liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề nhiễm khuẩn tại bệnh viện nói chung ở các quốc gia đang phát triển thường cao hơn so với các quốc gia phát triển (12). Do đó, việc giả định tỷ lệ nhiễm khuẩn thuốc do quá trình chuẩn bị thuốc tại Việt Nam tương tự như với các quốc gia phát triển có thể dẫn đến việc đánh giá thấp hơn lợi ích thực tế của việc sử dụng ephedrine bơm tiêm đóng sẵn.

Kết luận

Nghiên cứu phân tích chi phí tối thiểu cho thấy trong điều trị/dự phòng hạ huyết áp cho bệnh nhân gây tê, gây mê, ephedrine bơm tiêm đóng sẵn tiết kiệm chi phí so với ephedrine ống thủy tinh khi mỗi bệnh nhân sử dụng một ống/bơm tiêm.

Tài liệu tham khảo

1. Drugbank. Ephedrine Aguetant 30mg/10ml 2019 [Available from: https://drugbank.vn/thuoc/Ephedrine-Aguetant-30mg-10ml&VN-21892-19.
2. EMA. Ephedrine Hydrochloride 3 mg/ml Solution for Injection in Pre-filled Syringe 2021 [cited 2021 Oct 12]. Available from: https://www.medicines.org.uk/emc/product/5354/smpc#gref.
3. Makwana S, Basu B, Makasana Y, Dharamsi A. Prefilled syringes: An innovation in parenteral packaging. Int J Pharm Investig. 2011;1(4):200-6.
4. Larmené-Beld KHM, Frijlink HW, Taxis K. A systematic review and meta-analysis of microbial contamination of parenteral medication prepared in a clinical versus pharmacy environment. European journal of clinical pharmacology. 2019;75(5):609-17.
5. McDowell SE, Mt-Isa S, Ashby D, Ferner RE. Where errors occur in the preparation and administration of intravenous medicines: a systematic review and Bayesian analysis. Quality & safety in health care. 2010;19(4):341-5.
6. Macias AE, Huertas M, de Leon SP, Munoz JM, Chavez AR, Sifuentes-Osornio J, et al. Contamination of intravenous fluids: a continuing cause of hospital bacteremia. American journal of infection control. 2010;38(3):217-21.
7. Hug BL, Keohane C, Seger DL, Yoon C, Bates DW. The costs of adverse drug events in community hospitals. Joint Commission journal on quality and patient safety. 2012;38(3):120-6.
8. Larmené-Beld KHM, Spronk JT, Luttjeboer J, Taxis K, Postma MJ. A Cost Minimization Analysis of Ready-to-Administer Prefilled Sterilized Syringes in a Dutch Hospital. Clinical therapeutics. 2019;41(6):1139-50.
9. Pichon-Riviere A, Glujovsky D, Garay OU, Augustovski F, Ciapponi A, Serpa M, et al. Oxytocin in Uniject Disposable Auto-Disable Injection System versus Standard Use for the Prevention of Postpartum Hemorrhage in Latin America and the Caribbean: A Cost-Effectiveness Analysis. PloS one. 2015;10(6):e0129044.
10. Rosselli D, Rueda JD, Silva MD, Salcedo J. Economic Evaluation of Four Drug Administration Systems in Intensive Care Units in Colombia. Value in health regional issues. 2014;5:20-4.
11. van der Linden P, Douchamps J, Schmitt C, Forget D. Ready-to-use injection preparations versus conventional reconstituted admixtures: economic evaluation in a real-life setting. PharmacoEconomics. 2002;20(8):529-36.
12. World Health Organization. Health care-associated infections fact sheet[Available from: https://www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf.