Tỷ lệ mắc và chi phí Y tế liên quan tới hạ đường huyết ở bệnh nhân Đái tháo đường Tuýp 2 tại Việt Nam

Tóm tắt

Bối cảnh: Hạ đường huyết là một biến chứng cấp tính nghiêm trọng của đái tháo đường. Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu xác định tỉ lệ mắc và chi phí y tế trực tiếp của các trường hợp nhập viện có hạ đường huyết đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ở Việt Nam. Phương pháp: Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2 từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam (01/01/2017 đến 31/12/2017) ở độ tuổi ≥30 (N = 1.395.204). Tỷ lệ các đợt hạ đường huyết được điều trị tại bệnh viện được tính toán dựa trên chẩn đoán ICD-10. Các biến được ghi lại bao gồm các biến số nhân khẩu học, biến chứng và bệnh mắc kèm. Chi phí y tế hàng năm cho những người bị hạ đường huyết được so sánh với những người không bị bằng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng. Kết quả:Tỷ lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Việt Nam là 0,85%. Tỷ lệ này cao hơn ở phụ nữ và những người sử dụng insulin. Hạ đường huyết có gia tăng theo tuổi và giá trị điểm DCSI. Sau khi điều chỉnh các biến liên quan, những người bị hạ đường huyết có chi phí gia tăng là 2.943.913 đồng trong chăm sóc sức khỏe hàng năm. Kết luận: Hạ đường huyết có tỷ lệ tử vong cao và gây ảnh hưởng kinh tế đáng kể. Các chương trình quản lý bệnh đái tháo đường nên tập trung vào việc ngăn ngừa các đợt hạ đường huyết và giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân về biến chứng này.

Abstract

Background: Hypoglycaemia is an acute complication of diabetes mellitus which poses a serious threat. This study aims to identify the annual rate of people suffering episodes of severe hypoglycaemia and to estimate the healthcare costs for individuals who have suffered such events. Methods: A cohort study involving all type 2 diabetes patients (T2DM) from VHIS (01/01/2017 to 31/12/2017) aged ≥30 years (N=1.395.204). The rate of hypoglycaemic episodes treated in hospitals was calculated using an algorithm based on ICD-10 diagnostics. The variables recorded included demographic,complications and comorbidity variables. The annual healthcare cost for people with T2DM who suffered hypoglicemia was compared with those who did not by propensity score matching analysis. Results: The incidence of hypoglycaemia in Vietnam was 0.85%. This percentage was higher among women and people using insulin. These episodes were associated with age and high values of DCSI score. Adjusting for the other variables, on average, people who suffered hypoglycaemia accounted for an additional 2.943.913 VND in annual healthcare costs. Conclusions:Hypoglycaemia has high morbi-mortality and imposes a substantial economic impact.  Diabetic management programs should focus on prevention of hypoglycemic episodes and health education.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm mạn tính phổ biến nhất trên thế giới. Tỷ lệ lưu hành cũng như mắc mới hàng năm đang không ngừng gia tăng, và khu vực châu Á-Thái Bình Dương đang là khu vực đứng đầu về số người mắc bệnh. Năm 2017 ước tính có tới 8,5% dân số trưởng thành ở khu vực Đông Nam Á là bệnh nhân ĐTĐ [11]. Theo số liệu năm 2017, Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người mắc ĐTĐ [11], trong đó, chỉ có 1,4 triệu người đã được phát hiện và điều trị [9].

Hạ đường huyết (HĐH) là một biến cố đáng lưu ý, có thể làm tăng nguy cơ tử vong đối với bệnh nhân ĐTĐ. Các cơn hạ đường huyết có thể gây ra các biến cố mạch máu như đột quỵ, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cấp và rối loạn nhịp thất. Các triệu chứng mệt mỏi, chóng mặt, giảm ý thức, đi lại không ổn định, thiếu phối hợp và co giật đặc biệt nghiêm trọng ở người cao tuổi do nguy cơ gãy xương và chấn thương liên quan đến ngã cao hơn. Hơn nữa, các triệu chứng bệnh còn dễ dàng bị nhầm lẫn với các bệnh khác dẫn tới sự chủ quan của bệnh nhân. Có tới 90% bệnh nhân ĐTĐ khi điều trị bằng insulin báo cáo có biểu hiện hạ đường huyết; ngoài ra, những người dùng thuốc ĐTĐ đường uống cũng có nguy cơ, người cao tuổi có nhiều khả năng bị hạ đường huyết nặng [8]. Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở giai đoạn đầu có nguy cơ thấp hơn với ĐTĐ típ 1, song khi bệnh tiến triển, thời gian mắc kéo dài, nguy cơ hạ đường huyết sẽ ngày càng cao hơn [3]. Các trường hợp hạ đường huyết nhẹ có thể được chăm sóc tại nhà, song với các trường hợp nặng, bệnh nhân cần phải nhập viện để được chăm sóc y tế. Mặc dù hạ đường huyết gây ra gánh nặng đáng kể, tỉ lệ mắc cũng như chi phí của nó ở Việt Nam vẫn chưa được nghiên cứu cụ thể. Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu xác định tỉ lệ mắc và chi phí y tế trực tiếp của các trường hợp nhập viện có hạ đường huyết đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ở Việt Nam.

1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu và nguồn số liệu: Nghiên cứu sử dụng thiết kế thuần tập hồi cứu trên đối tượng là bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trong cơ sở dữ liệu thanh toán Bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Nghiên cứu được thực hiện và báo cáo theo khuyến nghị của tuyên bố RECORD trên quan điểm tính toán chi phí của cơ quan chi trả bảo hiểm.

Từ cơ sở dữ liệu, một bệnh nhân được xác định mắc ĐTĐ típ 2 nếu họ từ 30 tuổi trở lên và có ít nhất một lần được chẩn đoán mã E11( ICD-10) hoặc đã được kê đơn với ít nhất một thuốc điều trị ĐTĐ đường uống (OAD) trong hai lần khám riêng biệt. Hạ đường huyết và các biến chứng khác của bệnh nhân được xác định và tính điểm theo Chỉ số mức độ nghiêm trọng của biến chứng bệnh đái tháo đường (DSCI) [10], dựa trên mã ICD-10 và tên bệnh. Điểm số DCSI được cho giá trị 0, 1 hoặc 2 từ bảy loại biến chứng bao gồm các bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch máu não và bệnh chuyển hóa; riêng với bệnh thần kinh không có giá trị 2. Tổng điểm nằm trong khoảng từ 0 đến 13. Các chi phí y tế trực tiếp bao gồm chi phí nội trú, thăm khám ngoại trú, chi phí cấp cứu, thuốc điều trị đái tháo đường và các thuốc khác. Chi phí nội trú, ngoại trú và cấp cứu bao gồm tất cả các chi phí phát sinh trong quá trình nhập viện, bao gồm giường bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật, dịch vụ kĩ thuật, nhưng không bao gồm thuốc.

Phân tích số liệu: Số liệu được phân tích bằng phần mềm Stata 14.0. Tất cả các biến phân loại được thống kê mô tả qua tỉ lệ phần trăm. Các biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn. Thống kê phân tích sử dụng kiểm định Chi bình phương để so sánh tỉ lệ giữa các nhóm. Giá trị p<0,05 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Phân tích hồi quy logistic đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ hạ đường huyết. Các biến được chọn phải có p của hệ số nhỏ hơn hoặc bằng 0,05.

Xác định chi phí gia tăng của biến chứng hạ đường huyết bằng mô hình so sánh điểm xu hướng (Propensity score matching method). Mô hình probit được sử dụng để ước lượng chi phí y tế, và từ đó tính toán ra điểm xu hướng, sau đó sẽ xem xét và loại bỏ các quan sát có điểm xu hướng quá cao hoặc quá thấp. Bước cuối cùng là hình thành mẫu so khớp điểm xu hướng để tính toán tác động của HĐH.

• KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

    Kết quả nghiên cứu cho thấy chẩn đoán hạ đường huyết xuất hiện trong 14.579 lượt khám, chữa bệnh (1,04 lượt/100 bệnh nhân/năm) của 11.838 bệnh nhân (0,85%). Trong đó, 84,4% bệnh nhân có 1 đợt hạ đường huyết, 11,6% có 2 đợt và 4,0% bệnh nhân có tới trên 3 đợt hạ đường huyết trong một năm. Số ca bệnh được ghi nhận nhiều nhất tại thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội cùng nhiều tỉnh phía Nam như An Giang, Tiền Giang, Đồng Nai, Sóc Trăng (từ 470-1458 ca/năm). Khu vực miền núi phía Bắc, là nơi ghi nhận số trường hợp ít nhất (dưới 30 ca/năm).

         Hạ đường huyết xuất hiện trên 7.359 phụ nữ, chiếm 0,9% tổng số các nữ bệnh nhân ĐTĐ cao hơn so với tỉ lệ 0,78% ở nam giới (4.479 bệnh nhân). Nhóm bệnh nhân bị hạ đường huyết có tuổi cao hơn trung bình của các bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Nhìn chung, độ tuổi càng cao, nguy cơ xuất hiện hạ đường huyết càng tăng, tỉ lệ xuất hiện ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi lên tới 2,47%, gấp 5,3 lần nhóm 40-49 tuổi và gấp 1,9 lần nhóm bệnh nhân 70-79 tuổi. Xét theo các bệnh mắc kèm thường gặp, nhóm bệnh nhân bị tăng huyết áp có tỉ lệ HĐH cao hơn, trong khi, tỉ lệ trên nhóm có rối loạn lipid máu không tăng so với nhóm không mang bệnh.

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 bị hạ đường huyết

         Khi bệnh nhân mang nhiều biến chứng hơn và nặng hơn thì tỉ lệ xuất hiện hạ đường huyết cũng tăng lên. Nhóm bệnh nhân có điểm DCSI trên 5 điểm có tỉ lệ HĐH là 10,85%, nhóm 4 điểm có tỉ lệ là 4,53%, các nhóm còn lại có tỉ lệ tương ứng là 2,87%, 1,28% và 0,01%. Tuy nhiên, có sự gia tăng tỉ lệ xuất hiên HĐH ở nhóm bệnh nhân chưa có biến chứng (DCSI=0) và nhóm bệnh nhân trẻ nhất (30-39 tuổi). Nguyên nhân có thể là do đây là nhóm bệnh nhân mới, điều trị chưa được ổn định cũng như bệnh nhân rất nhạy cảm và tích cực báo cáo với các biểu hiện hạ đường huyết.

Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy tuổi, giới, mức độ nặng của biến chứng và sử dụng insulin có ảnh hưởng tới việc xuất hiện hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Các bệnh mắc kèm không có ảnh hưởng do OR dao động từ 0,785 tới 1,274. Bệnh nhân nữ có nguy cơ HĐH cao hơn nam giới là 6,4%. Khi bệnh nhân tăng 1 tuổi, nguy cơ này sẽ tăng 3,2%. Ảnh hưởng lớn nhất thuộc về việc sử dụng insulin, bệnh nhân dùng insulin có nguy cơ HĐH cao gấp 2,64 lần bệnh nhân chỉ dùng thuốc đường uống; tiếp theo là sự có mặt của các biến chứng, khi mức độ nghiêm trọng của biến chứng tăng lên 1 điểm, thì nguy có HĐH sẽ tăng 1,87 lần.

Bảng 2 Các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ hạ đường huyết

          Tất cả các cấu phần chi phí y tế của các bệnh nhân bị hạ đường huyết đều cao hơn so với các bệnh nhân ĐTĐ nói chung. Trung bình một năm chi phí y tế của bệnh nhân có HĐH xấp xỉ 16 triệu đồng, cao gấp 2,2 lần so với chi phí của bệnh nhân không có hạ đường huyết. Tuy nhiên, chi phí gia tăng chủ yếu nằm ở chi phí thăm khám cấp cứu, chi phí nằm nội trú và các thuốc khác. Cụ thể, chi phí của các thuốc khác tăng gần gấp đôi, chi phí khám nội trú tăng gấp ba và đặc biệt là chi phí khám cấp cứu cửa bệnh nhân có hạ đường huyết tăng gần 6 lần so với bệnh nhân thông thường. Chi phí của các thuốc điều trị đái tháo đường và chi phí khám ngoại trú có chênh lệch không đáng kể (1,3 triệu đồng so với 956 nghìn đồng và 1,5 triệu đồng so với 1,4 triệu đồng).

Bảng 3 Chi phí trung bình năm của BN ĐTĐ hạ đường huyết (VNĐ)

          Các kết quả cho thấy xuất hiện HĐH sẽ làm gia tăng chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân. Tuy nhiên trên thực tế, bệnh nhân HĐH có thể mắc nhiều biến chứng hơn, cao tuổi hơn, có khác biệt về giới, nơi cư trú…dẫn tới việc chi phí thô không thể hiện đúng tác động của biến chứng. Giải quyết vấn đề này, nghiên cứu tiến hành ghép cặp bệnh nhân dựa trên điểm xu hướng được ước tính từ tất cả các biến có ảnh hưởng tới chi phí y tế trưc tiếp của bệnh nhân để đo lường chi phí tăng thêm của từng biến chứng trong mô hình.

Bảng 4 Ước tính chi phí tăng thêm do biến chứng sử dụng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng

         Sau khi ghép cặp sử dụng điểm xu hướng, nhóm bệnh nhân có HĐH đã được so sánh với các bệnh nhân mang các đặc điểm tương đồng với mình nhưng không bị HĐH. Điều này giúp loại bỏ các chi phí gia tăng do các nguyên nhân khác. Kết quả cho thấy một lượt HĐH nhập viện sẽ làm tăng thêm  2.943.913 VNĐ chi phí cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2.

1. BÀN LUẬN

Kiểm soát đường huyết là mục tiêu quan trọng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng của đái tháo đường, tuy nhiên, song hành với kiểm soát là nguy cơ xuất hiện hạ đường huyết. Đây là nghiên cứu đầu tiên tiến hành ước tính tỉ lệ xuất hiện hạ đường huyết trên toàn thể quần thể bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trong CSDL thanh toán của BHXH Việt Nam, vì vậy sẽ tránh được các sai số lựa chọn. Việc bệnh nhân được theo dõi toàn bộ các đợt khám chữa bệnh trong một năm giúp đo lường được các chi phí trong cả các trường hợp bệnh nhân chuyển viện, chuyển tuyến hoặc tái nhập viện liên quan tới tình trạng bệnh. Kết quả nghiên cứu trên CSDL cho thấy có 14.579 lượt hạ đường huyết nhập viện đã được ghi nhận trong năm 2017, tương ứng với 0,85% bệnh nhân và 0,01 lượt/bệnh nhân/năm. Con số này khá thấp khi so sánh với các nghiên cứu đã công bố. Một phân tích meta trên 40 bài báo với 528.310 người tham gia cho thấy 6% (5% -7%) bệnh nhân báo cáo đã từng trải qua HĐH nặng và tỉ lệ mắc mỗi năm của bệnh nhân là 0,8 lượt/ bệnh nhân/ năm (0,00-2,15) [4]. Tại Việt Nam, nghiên cứu DiabCare Asia 2012 quan sát và phỏng vấn trên 1631 bệnh nhân đái tháo đường cũng đã công bố tỉ lệ hạ đường huyết vừa và nặng là 4,3% [6]. Nguyên nhân có thể do bệnh nhân bị HĐH vừa và nhẹ sẽ tìm cách tự xử lý tình huống thay vì nhập viện. Sự khác biệt này còn liên quan tới một hạn chế khi sử dụng dữ liệu sẵn có trong cơ sở dữ liệu để xác định bệnh nhân. Nghiên cứu có thể đã đánh giá thấp tỷ lệ thăm khám và nhập viện liên quan đến hạ đường huyết vì một số bệnh nhân bị HĐH song không được nhập mã ICD-10.

Việc gia tăng nguy cơ HĐH liên quan tới tuổi, biến chứng và sử dụng insulin đã được chỉ ra trong kết quả đồng thuận với nhiều nghiên cứu trên thế giới [2, 4, 7]. Việc nữ giới có tỉ lệ xuất hiện hạ đường huyết cao hơn, cũng được báo cáo trong nhiều công bố [5]. Kết quả từ nghiên cứu này và các nghiên cứu khác nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi điều trị chặt chẽ và cá thể hóa, đặc biệt là ở các đối tượng nhạy cảm, để đảm bảo mục tiêu điều trị nhưng không gây gia tăng nguy cơ HĐH cho bệnh nhân.

Mặc dù tỉ lệ nhập viện liên quan đến hạ đường huyết thấp, nhưng nó vẫn có thể gây ra gánh nặng lâm sàng và kinh tế lớn. Nghiên cứu này tiếp cận các chi phí trên cơ sở tổng mức chi tiêu y tế hàng năm cần thiết cho một người trải qua hạ đường huyết thay vì chi phí cho mỗi đợt hạ đường huyết. Gánh nặng kinh tế của hạ đường huyết rất khó xác định do ảnh hưởng của các yếu tố nhân khẩu học và bệnh học khác của bệnh nhân cũng có tác động tới chi phí. Tuy nhiên, với thế mạnh của phương pháp ghép cặp điểm xu hướng trong điều chỉnh các biến có ảnh hưởng, nghiên cứu đã đưa ra được chi phí gia tăng của một đợt hạ đường huyết là 2.943.913 VNĐ. Cùng phương pháp tiếp cận này, nghiên cứu của Edurne Alonso-Morán và cộng sự cũng đã cho thấy gánh nặng của hạ đường huyết tới chi phí y tế nói chung là rất đáng kể [1].

1. Kết luận

Hạ đường huyết có khả năng tác động tiêu cực tới sức khỏe và ảnh hưởng lớn tới kinh tế. Do đó, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 phải được đào tạo cụ thể về cách nhận biết và xử lý các triệu chứng đầu tiên của hạ đường huyết, để làm giảm các biến chứng có thể xảy ra. Nghiên cứu ban đầu trên cơ sở dữ liệu đã cho thấy đây là một công cụ mạnh mẽ để đo lường và theo dõi các diễn biến sức khỏe của bệnh nhân. Việc tận dụng tối đa các  thông tin về đặc điểm của nhóm nguy cơ và theo dõi bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao trên cơ sở dữ liệu có thể giúp các cơ quan nhà nước đưa ra các giải pháp hiệu quả trong quản lý HĐH nói riêng và ĐTĐ nói chung.

         Tài liệu tham khảo

1. E. Alonso-Moran, J. F. Orueta, and R. Nuno-Solinis, 2015. Incidence of severe hypoglycaemic episodes in patients with type 2 diabetes in the Basque country: impact on healthcare costs.BMC Health Serv Res, 15: p. 207.
2. S. A. Amiel, et al., 2008. Hypoglycaemia in Type 2 diabetes. Diabet Med, 25(3): p. 245-54.
3. P. E. Cryer, 2004. Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med, 350(22): p. 2272-9.
4. C. L. Edridge, et al., 2015. Prevalence and Incidence of Hypoglycaemia in 532,542 People with Type 2 Diabetes on Oral Therapies and Insulin: A Systematic Review and Meta-Analysis of Population Based Studies. PLoS One, 10(6): p. e0126427.
5. A. Kautzky-Willer, et al., 2015. Gender-based differences in glycaemic control and hypoglycaemia prevalence in patients with type 2 diabetes: results from patient-level pooled data of six randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab, 17(6): p. 533-540.
6. Lương Ngọc Khuê, 2018, Thực trạng kiểm soát đường huyết mục tiêu, biến chứng và chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân đái tháo đường tại Việt Nam theo cơ sở dữ liệu của Chương trình Chăm sóc đái tháo đường của Bộ Y tế năm 2012-2015 và các yếu tố liên quan, in Đề tài nghiên cứu cấp cơ sở. Cục Quản lý khám chữa bệnh.
7. G. P. Leese, et al., 2003. Frequency of severe hypoglycemia requiring emergency treatment in type 1 and type 2 diabetes: a population-based study of health service resource use. Diabetes Care, 26(4): p. 1176-80.
8. M. Sircar, A. Bhatia, and M. Munshi, 2016. Review of Hypoglycemia in the Older Adult: Clinical Implications and Management. Can J Diabetes, 40(1): p. 66-72.
9. H. Tuan Kiet Pham, et al., 2020. Direct medical costs of diabetes and its complications in Vietnam: A national health insurance database study. Diabetes Res Clin Pract: p. 108051.
10. B. A. Young, et al., 2008. Diabetes complications severity index and risk of mortality, hospitalization, and healthcare utilization. Am J Manag Care, 14(1): p. 15-23.
11. IDF diabetes Atlas,2017, IDF Diabetes Atlas 8th Edition.